Recentemente, eu concedi entrevista ao jornal O Estado de S. Paulo sobre o uso da toxina botulínica (popularmente conhecido por Botox – sua marca mais famosa) para fins teurapêuticos na neurologia. A matéria foi veiculada e replicada por diversos veículos. Neste link você pode ler a versão mais completa do conteúdo.

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O que é a neuromodulação

Quando uma pessoa é acometida pelo AVC, diversas estruturas do cérebro são afetadas, impactando a sua funcionalidade e tudo o que dele depende, como raciocínio, fala, movimento, entre outros. É como se a cadeia de comando de nosso corpo sofresse uma pane em sua comunicação, afetando a direção e execução que se desmembra dela.

A depender do tipo e da gravidade do AVC, o nosso cérebro sempre é capaz de gerar novas conexões que permitem a recomposição parcial ou total de grande parte das perdas geradas pelo AVC. É o que chamamos de neuroplasticidade, em que os neurônios saudáveis buscam uma alternativa para “refazer” caminhos para que o nosso corpo volte a ter a capacidade de executar determinadas ações, como comer sozinho, segurar e mover objetos, falar corretamente, se vestir e caminhar.

Trata-se de um processo contínuo, cujo tempo irá depender de cada caso, mas que pode ser acelerado com a neuromodulação. Neste artigo, vou abordar o tipo não invasivo (Estimulação Eletromagnética Transcraniana – EMT) que tenho inserido no tratamento de meus pacientes.

Neuromodulação no tratamento pós AVC

Antes de tudo, sempre é importante destacar que o tratamento após um acidente vascular cerebral nunca será composto por apenas uma especialidade, afinal, como já citado aqui, quando o cérebro é atingido, diversas funções são afetadas. Por isso, as equipes multidisciplinares costumam ser integradas por fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos e neurologistas e fisiatras, que auxiliam o paciente na reabilitação quanto à fala, alimentação, coordenação motora e movimentos gerais.

A neuromodulação contribui para a melhora do desempenho motor e também da dor, agindo essencialmente no estímulo cerebral para a recuperação das atividades dos neurônios.

Para a função da mobilidade, a neuromodulação visa recompor a força e reduzir a espasticidade dos membros. No âmbito doloroso, o procedimento vai agir de forma a aumentar a função das vias que costumavam bloquear a dor para que se reestabeleçam ou encontrem um novo meio de desempenhar a função.

Neuromodulação não invasiva: como funciona e quando é indicada

Este procedimento é realizado por meio de um equipamento de alta tecnologia, cuja ação se dá por meio de campos eletromagnéticos que agem na superfície craniana e que vão em busca de modular as conexões (sinapses) mais superficiais do cérebro. Esses campos eletromagnéticos, por sua vez, ativam ou inibem (dependendo do caso) as conexões mais profundas. Neste tratamento, o estímulo eletromagnético pode atingir até 4cm de profundidade.

Aqui no consultório, eu trabalho com a versão mais moderna do equipamento Magventure Magpro R20. As sessões duram, em média, 40 minutos e o paciente fica acomodado em uma cadeira confortável e conectado ao aparelho. Durante a neuromodulação não invasiva não há incômodos, apenas uma leve vibração devido à liberação das ondas eletromagnéticas. O número de sessões varia conforme cada caso e protocolo, sendo definido de acordo com critérios médicos, até porque este procedimento apresenta resultados temporários e cada organismo reage de forma singular.

Além de casos pós-AVC, a neuromodulação pode ser indicada para outras doenças neurológicas e distúrbios psiquiátricos, como depressão, dependência química, transtorno bipolar, distúrbios cognitivos, enxaqueca, epilepsia, doença de Parkinson, distonia, dores crônicas etc. (veja a lista completa aqui).

A mensagem que quero deixar é que existe mais de uma opção que visa melhorar a qualidade de vida do paciente que sofreu um AVC para que ele possa retomar o papel que exercia antes do evento da melhor maneira possível.

Este conteúdo visa informar e não substitui a orientação de um especialista. Consulte o seu médico para esclarecer quaisquer dúvidas e realizar diagnósticos.

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1. Existe recuperação depois de um AVC

Com o atendimento emergencial imediato, o neurologista pode analisar as possíveis sequelas, as funções acometidas e iniciar, também com brevidade e se for o caso, os tratamentos de reabilitação.

As possíveis sequelas após a ocorrência de um acidente vascular cerebral podem ser motoras, neurológicas e emocionais, tais como:

• Depressão;
• Desequilíbrio;
• Dificuldade na localização espacial;
• Dificuldade para falar, comer, engolir a própria saliva;
• Espasticidade;
• Impaciência;
• Isolamento;
• Paralisia facial;
• Perda de memória (podendo ser definitiva ou não);
• Problema para se expressar;
• Redução de mobilidade;
• Sensação de ardência no lado paralisado.

Isso significa que, além do acompanhamento neurológico, precisará do suporte da fonoaudiologia, da terapia ocupacional e da fisioterapia para retomar as funções de fala, mastigação, coordenação motora e movimentação geral.

A espasticidade, que se apresenta com a rigidez muscular ou espasmos dos membros, tende a evoluir se não receber a atenção adequada e no tempo certo, tornando o paciente incapaz de realizar atividades simples – como tomar banho, escovar os dentes e comer.

Para esses casos, a fisioterapia tem a toxina botulínica tipo A como aliada. A medicação deve ser aplicada por neurologista ou fisiatra nos membros afetados de 4 em 4 meses a fim de promover o relaxamento muscular. Assim, aumentará o relaxamento muscular do membro e a mobilidade do indivíduo.

Além dos benefícios da recuperação da função, a terapia ainda reduz os quadros de dor provocados pela contratura constante dos membros. Seguindo corretamente os protocolos do tratamento, o paciente acometido pelo AVC pode recuperar mais rapidamente a sua autonomia, com a possibilidade de reintegração de suas atividades e da sua qualidade de vida.

2. Existe mais de um tipo de AVC

Conhecido popularmente como derrame cerebral, o acidente vascular cerebral acontece quando o sangue encontra dificuldade para chegar ao cérebro, interferindo na passagem de oxigênio e outros nutrientes. Sua ocorrência também está ligada ao rompimento de um vaso sanguíneo, que leva à hemorragia cerebral. O primeiro tipo é o que chamamos de AVC isquêmico, enquanto o segundo – como a própria denominação propõe -, é o AVC hemorrágico. O isquêmico é o mais comum, responsável por 80% dos casos. Já o hemorrágico, que acomete os 20% restantes, é o tipo mais perigoso de AVC devido ao maior risco de morte e sequelas severas à pessoa.

3. É possível ter AVC mais de uma vez

O paciente que teve um AVC apresenta de 25 a 30% mais chances de desenvolver um segundo evento. Para reduzir as possibilidades de nova ocorrência, tratar as causas iniciais e aderir hábitos saudáveis de vida são estratégias fundamentais.

4. Coronavírus pode aumentar a chance de um acidente vascular cerebral e piora das sequelas

Apesar de estarmos convivendo com a covid-19 há mais de um ano e meio, ainda estamos assimilando como ela age nos mais diferentes perfis de pessoas, incluindo pacientes neurológicos. O que entendemos é que as manifestações mais comuns a todos são perda do olfato e paladar, tontura, confusão mental, dor de cabeça e, nos casos mais graves, acidente vascular cerebral. Esta última intercorrência se deve ao fato de que o coronavírus ocasiona uma vasta inflamação dos vasos sanguíneos, facilitando a ocorrência do popular derrame.

A World Stroke Organization (WSO) realizou um levantamento que apontou uma queda global de mais de 60% nos atendimentos de AVC após o início do isolamento social. Isso porque as pessoas passaram a sentir medo de contrair a covid-19 ao visitar hospitais. Além disso, muitas pessoas relaxaram nos cuidados gerais com a saúde, deixando de praticar atividade física e consumindo mais alimentos ricos em gordura.

Tudo isso contribui para o aumento de ocorrências e agravo de sequelas, que podem levar os pacientes à dependência total de outras pessoas e ao desenvolvimento de demência, por exemplo.

5. É possível prevenir o AVC

Como expliquei acima, a prática de maus hábitos pode reverberar negativamente na saúde do paciente. Portanto, buscar o equilíbrio é necessário para contribuir com o bom funcionamento do corpo. Consumir alimentos ricos em nutrientes, beber bastante água, se exercitar, não abusar de bebidas alcoólicas, evitar tabagismo e realizar consultas anuais para check up são manobras fundamentais para prevenção do acidente vascular cerebral.

Este conteúdo visa informar e não substitui a orientação de um especialista. Consulte o seu médico para esclarecer quaisquer dúvidas e realizar diagnósticos.

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Distonia, um tipo de distúrbio do movimento

A distonia é caracterizada, principalmente, pela alteração do tônus muscular. Isso significa que a pessoa acometida tem movimentos alterados e excessivos de forma ampla e involuntária. Ela não consegue ordenar ao cérebro que realize os movimentos desejados porque o sistema nervoso central sofreu alteração. Em decorrência da contratura muscular, o quadro doloroso também é bastante recorrente.

Quando falamos sobre distonia, referimo-nos a uma doença que pode acometer diversos músculos, tais como pálpebras, pescoço, face, boca, língua, braços e pernas. Ou seja, o distúrbio pode levar à dificuldade de movimentação, de locomoção e de comunicação. Na prática, o paciente pode não conseguir mais realizar sozinho as atividades corriqueiras, como escovar os dentes, falar, comer, tomar banho, andar, vestir uma roupa, calçar os sapatos, engolir a comida. Por isso, é comum a necessidade de supervisão durante todo o tempo em casos avançados de distonia.

Não existe regra para o acometimento da distonia, podendo afetar crianças, adultos e idosos. Sua localização pode ser focal, quando compreende somente um membro; segmentar, afetando duas partes do corpo ao mesmo tempo; multissegmentada, todo um lado inteiro do corpo é afetado, incluindo membros superiores e inferiores; ou generalizada, que afeta mais membros.

Vertentes do tratamento para distonia

Como expliquei nos parágrafos acima, a distonia pode atingir diversos membros e interferir ativamente na rotina dos pacientes. Hoje, entende-se os desdobramentos da doença, mas devido à falta de identificação concreta sobre sua origem ainda não é possível falarmos em cura.

O tratamento adequado para um paciente diagnosticado com distonia deve ser integrado por uma equipe de profissionais que vai além da atuação do neurologista. Fonoaudiólogo, otorrinolaringologista, fisioterapeuta, psiquiatra, neuropsicólogo e neurocirurgião são especialistas que podem contribuir ativamente. Somado à atuação dos profissionais, diversas intervenções foram estudadas e validadas ao longo do tempo, abrangendo terapia oral, procedimentos não invasivos e até cirurgias.

Medicamentos

De forma geral, o uso de remédios no tratamento da distonia consiste em auxiliar o corpo no relaxamento dos músculos e melhorar os espasmos involuntários, como levodopa, tetrabenazine, triexifenidil, baclofeno, lorazepam, entre outros. Lembrando que o uso de medicação sempre deve ser orientado pelo médico responsável. Somente o especialista está apto a avaliar a dosagem e periodicidade da ingestão de remédios.

Toxina botulínica tipo A

Esta é uma das alternativas não invasivas de tratamento para a distonia e que não exige internação para realização.

A toxina botulínica, também conhecida como Botox, é um tratamento injetável. Ela age através do bloqueio da liberação de acetilcolina pela terminação nervosa. Quando o músculo não recebe essa substância, ele não contrai, mas se a acetilcolina chega até ele, então ocorre a contração. Desta forma, a toxina botulínica paralisa a musculatura e bloqueia a chegada da acetilcolina ao músculo, impedindo a passagem do estímulo elétrico.

É justamente por ter esta finalidade que a toxina botulínica é um dos tratamentos indicados para distonia. Sua duração varia de acordo com a absorção de cada organismo, mas costuma apresentar eficácia entre três e quatro meses, sendo necessário reaplicar nos pontos demarcados pelo neurologista após esse período.

Neuromodulação não invasiva

Também denominado de Estimulação Transcraniana, trata-se de um procedimento capaz de alterar o funcionamento cerebral, promovendo melhorias no desempenho do Sistema Nervoso Central (cérebro/medula) e no Sistema Nervoso Periférico (nervos periféricos).

Este procedimento exige equipamento de alta tecnologia, cuja ação se dá por meio de campos eletromagnéticos que atuam na superfície craniana e visam ativar e modular as conexões (sinapses) mais superficiais do cérebro. Esses campos eletromagnéticos, por sua vez, irão ativar ou inibir (dependendo do caso) as sinapses mais profundas. Neste tratamento, o estímulo eletromagnético pode atingir até 4cm de profundidade.

Eu, por exemplo, trabalho com a versão mais moderna do equipamento Magventure Magpro R20. As sessões duram, em média, 40 minutos e o paciente fica acomodado em uma cadeira confortável e conectado ao aparelho. Durante a neuromodulação não invasiva não há incômodos, apenas uma leve vibração devido à liberação das ondas eletromagnéticas. O número de sessões varia conforme cada caso e protocolo, sendo definido de acordo com critérios médicos.

Neuromodulação invasiva

Já esta neuromodulação consiste em um procedimento cirúrgico para implementação de eletrodos para modular os estímulos elétricos na região cerebral afetada pela distonia. O procedimento também é conhecido como DBS, sigla para Deep Brain Stimulation.

Para conseguir avaliar se os estímulos estão corretos, este procedimento é realizado com o paciente acordado, a fim de que ele responda às orientações do neurocirurgião. Assim, o profissional consegue avaliar se os movimentos foram estabilizados.

Após esta etapa, com o paciente dormindo, os eletrodos são conduzidos por um fio por baixo da pele para a fixação na região abaixo da clavícula. Ali é colocada uma bateria (semelhante ao marcapasso utilizado no coração) que funcionará como um gerador de sinais para os eletrodos dispostos dentro do cérebro.

Independentemente do método escolhido pela equipe multidisciplinar para tratar o paciente distônico, a fisioterapia deve ser conduzida no paralelo para estimular o cérebro. Assim como em outros distúrbios do movimento, também é preciso exercitar o corpo para minimizar a redução de amplitude dos movimentos.

Este conteúdo visa informar e não substitui a orientação de um especialista. Consulte o seu médico para esclarecer quaisquer dúvidas e realizar diagnósticos.

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Conversa de consultório: pacientes e familiares solicitam temas sobre os quais falamos na Internet

Calma, vamos manter também as postagens de textos aqui no blog, pois neles tenho condições de oferecer explicações mais detalhadas, sem contar a vantagem de vocês poderem fazer pesquisas e encontrarem com mais facilidade as informações que desejam, sobre temas específicos.

Contudo, o ritmo de produção de artigos fica sempre aquém das demandas de assuntos que recebo. Daí este convite para que vocês também acompanhem lá pelos vlogs as nossas trocas diárias de informações.

A meta é contarmos com murais dinâmicos, que possam oferecer esclarecimentos objetivos sobre as principais dúvidas que as pessoas me enviam. Nos últimos vídeos informativos, por exemplo, esclareci algumas dúvidas que recebi sobre o coronavírus ( clique aqui para assistir) e, durante as chuvas que assolaram São Paulo neste comecinho de semana, também trocamos importantes informações.

Agora, já no finzinho da semana, falamos (via stories) sobre riscos da perigosa brincadeira das rasteirinhas, que se tornou viral nas escolas do país nesta volta às aulas e que pode causar traumatismos graves e até levar a óbito!

Em geral, utilizo os meus fins de expediente ou o comecinho da manhã para gravar esses breves vídeos, pautando-me pelas sugestões de temas que muitos de vocês me enviam e em assuntos pertinentes em voga na rede, sobre os quais nós, especialistas, podemos ter algo a esclarecer e/ou acrescentar.

A minha defesa da Internet como meio de difusão de informações médicas de forma credível, responsável e acessível aos pacientes não é nova. Há pelo menos oito anos alimentamos o Blog da Vita e a Página da Vita no Facebook, sendo que ao longo do tempo, senti também a necessidade de abrir os meus próprios canais, para poder tratar de temas mais específicos.

Vejo, portanto, como algo muito positivo o fato das pessoas estarem cada vez mais ativas e participativas nas redes sociais. Mas penso que isso aumenta ainda mais a nossa responsabilidade como profissionais de Saúde, nos obrigando a oferecer atempadamente as respostas que os nossos pacientes e seus familiares buscam.

Para minha alegria, tenho recebido um feedback sempre muito acolhedor a esses movimentos. A cada vídeo postado, são muitas as pessoas que se sentem encorajadas a falar e buscar orientações para as suas questões. Nos comentários, isso permite um importante intercâmbio de experiências entre os próprios pacientes, ajudando, no mínimo, a entenderem que não estão sozinhos em suas buscas e também na conscientização sobre a importância de um suporte profissional adequado.

Gosto de pensar que, de alguma forma, isso contribui para evitar que o espaço virtual seja ainda mais ocupado pela disseminação de informações falsas e imprecisas – que, em grande parte das vezes, mais desinformam e desorientam a quem tanto precisa.

Como assistir

Mesmo quem está fora das redes sociais pode acompanhar as nossas postagens diretamente aqui pelo Blog, pois agora contamos também com uma área na nossa Home Page, que permite a visualização desse material. Já para nos seguir diretamente na rede, basta clicar aqui no ícone do Instagram ou do Facebook ou, então, buscar diretamente por @drasimoneamorim.

O post Vídeos e muita troca de ideias on-line sobre Neurologia e saúde! apareceu primeiro em Dra. Simone Amorim.

Na Clínica Vita, desde sempre contamos com essa expertise e, recentemente, reforçamos ainda mais o time, com a vinda das fonoaudiólogas Simone Sperança e Taís Picinini para a equipe. Ambas são mestres em Distúrbios da Comunicação Humana, com currículos altamente qualificados para o acompanhamento diferenciado que nossos pacientes – com os mais diversos comprometimentos neurológicos – necessitam.

No caso da Paralisia Cerebral (PC), as situações em que necessitamos de suporte fonoaudiológico são as mais diversas, indo desde os atrasos na aquisição da linguagem/fala, até as questões funcionais, como a presença de hipotonia oromandibular (falta de “força” na região da mandíbula para funções como mastigação e articulação) e disfagia (dificuldade de engolir). Em todas essas situações, a fonoterapia figura como um importantíssimo caminho terapêutico para a melhoria das condições e respostas do paciente.

Sialorreia

Recentemente, fui convidada a falar aos colegas da Neurologia Infantil, em eventos nacionais, sobre o tratamento da sialorreia e, em recente vídeo lá no nosso canal do Instagram, a pedido de cuidadores e familiares, também abordei esse assunto, que é tão prevalente e importante nos quadros de PC (e também em outros quadros, como as doenças genéticas, neurodegenerativas e o AVC). A Paralisia Cerebral é a principal causa do extravasamento ou dificuldade de deglutição de saliva nos pacientes pediátricos, e os fonoaudiólogos também desempenham um importante papel no controle desse sintoma.

Vamos entender: equivocadamente, a sialorreia é referida por muitas pessoas como uma produção excessiva de saliva. Embora isso realmente possa acontecer, devido ao uso de determinadas medicações, a principal razão para o paciente babar (não conseguir conter a saliva na boca) ou roncar, ficando com o fluxo salivar parado na garganta (aumentando muito os riscos e a incidência de broncoaspirações), está nos comprometimentos neurológicos que afetam o funcionamento da musculatura da região orofacial e dos músculos da deglutição.

Logo, o acompanhamento fonoterápico pode fazer grande diferença nesses casos, com a proposição de exercícios que visem fortalecer esses músculos, ensinar e estimular reflexos de tosse e o uso de bandagens, entre outras atividades.

Associada ao acompanhamento fonoterápico, a toxina botulínica aplicada nas glândulas salivares ajuda a controlar a sialorreia

Hoje, contamos com a administração de toxina botulínica nas glândulas salivares como uma importante medicação no tratamento da sialorreia, contando já com bons níveis de evidência na literatura médica. Com as injeões de toxina botulínica, controlamos melhor a produção da saliva, proporcionando mais segurança e conforto para o paciente. O tratamento medicamentoso, somado aos exercícios propostos e acompanhados pelo fonoaudiólogo, são capazes de, progressivamente, melhorarem também o controle mecânico do fluxo salivar – isto é, ajudar a pessoa a aprender a reter e engolir a própria saliva, sem riscos de engasgos. Esse é um perfeito exemplo de como as abordagens multidisciplinares podem colaborar entre si para o bem do paciente.

O post Fonoaudiólogos são essenciais nos processos de Neurorreabilitação apareceu primeiro em Dra. Simone Amorim.

Já por aqui, nesta nossa sequência de artigos sobre temas relacionados à Paralisia Cerebral, eu havia prometido explicar, em pelo menos um post, a importância da multidisciplinaridade para a qualidade de vida dos pacientes. E o momento não seria melhor para abordar o assunto do que este, enquanto ainda sentimos os ecos da bela experiência vivenciada no domingo passado.

Necessidades especiais & vida ativa

Agora em 2019, o movimento World Cerebral Palsy Day lançou um desafio mundial pela promoção de vivências inclusivas, visando, por meio de ações concretas, a conscientização sobre a realidade das pessoas com PC. O ponto-chave é chamar atenção para o fato de que essas pessoas têm necessidades especiais sim, mas conviver com um comprometimento neurológico não significa veto à vida social, a atividades recreativas e, muito menos, a estímulos e meios propiciem o desenvolvimento desses pacientes, dentro de suas possibilidades.

Empunhamos essa bandeira desde sempre na Clínica Vita, e vemos os resultados disso diariamente em nossos consultórios, tanto por meio das respostas observadas em nossos pacientes inseridos em programas de Neurorreabilitação, quanto através dos feedbacks oferecidos por pais e demais familiares. Mas realizar um encontro vivencial com essa turma fora de nossas instalações foi algo particularmente gratificante.

E sabe por quê? Porque ELES fizeram a festa! Porque ELES responderam com muita diversão e com muita alegria, como é próprio e natural das crianças! E esse é o grande recado que a data pretendia passar.

Importância dos estímulos

É aqui então que chegamos na importantíssima questão da multidisciplinaridade. Eu digo sempre para os pais dos meus pacientes que um diagnóstico de PC não é por si só uma sentença fechada, mas sim o desafio de oferecer à criança os estímulos especiais de que ela irá precisar para desenvolver o seu potencial específico, da melhor forma possível.

É como subir uma escada: precisamos ir passo a passo, degrau a degrau, observando o histórico clínico, o grau e tipo de comprometimento existente e, à medida que as situações vão se relevando, oferecendo as alternativas terapêuticas capazes de dar o melhor suporte em cada situação.

Por isso, o plano de tratamento é sempre individualizado e é sempre multidisciplinar. Nele, o neurologista atua como “o maestro de uma grande orquestra”. Em cada etapa do tratamento, uma série de especialistas e profissionais de saúde podem ser envolvidos, tais como: fisioterapeutas, fonoaudiólogos, neuropsicólogos, fisiatras, psicopedagogos, nutricionistas, enfermeiros e terapeutas ocupacionais, dentre inúmeros outros.

Entender o que é esse conceito e como um plano de tratamento multidisciplinar deve transcorrer é algo fundamental para que as famílias façam escolhas lúcidas, com grande impacto na evolução de alguém com Paralisia Cerebral.

Neuroplasticidade e intervenções precoces

Quanto mais cedo as terapêuticas são iniciadas, melhor é para o desenvolvimento da criança com Paralisia Cerebral. Pois, por ter uma lesão existente em alguma parte do seu cérebro, essa criança precisa ser mais estimulada e, quanto mais intensa e precoce for essa estimulação, melhores são as respostas.

Em Neurorreabilitação, contamos muito com a neuroplasticidade cerebral. Isto é: com capacidade que o cérebro tem em aprender comandos novos, principalmente nos primeiros anos de vida.

Em geral, quando uma via lesada, outras células se encarregam de substituir a função comprometida. A forma como isso acontece é sempre muito individualizada, mas sabemos que para ocorrer a oferta de estímulos é fundamental.

Por isso, eu digo sempre para os pais não deixarem de sair com os seus filhos, de participarem de atividades de lazer, de permitir que elas interajam com outras crianças, de buscarem as atividades físicas que forem possíveis dentro do quadro clínico da criança e de oferecer estímulos cognitivas e meios para aquisição da maior autonomia possível. Tudo isso, claro, precisa ser feito com suportes e orientações adequados e é justamente aí que um bom trabalho multidisciplinar de equipe faz toda a diferença!

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No nosso último post aqui desta série sobre PC, vimos que a distonia e a espasticidade têm enorme prevalência entre esses pacientes. Vimos também o quanto esses quadros impactam no desenvolvimento geral, no bem-estar e na qualidade de vida dessas pessoas.

Sendo assim, o foco número um da assistência ao paciente com Paralisia Cerebral costuma ser a promoção de melhorias no seu estado físico geral, o mais cedo possível!

Isso, além de trazer mais conforto imediato (menos dores e melhor manejo pelos cuidadores), irá proporcionar melhores condições para as demais abordagens terapêuticas – inúmeras vezes contribuindo diretamente para evitar processos cirúrgicos para corrigir desvios posturais e deformidades ósseas e articulares, que hoje já conseguimos evitar com medidas preventivas.

MUITOS ANOS DE PESQUISAS E ESTUDOS

Atualmente, a toxina botulínica é muito popular pelos seus usos no campo da Medicina Estética. Mas o que muitos ainda desconhecem é que o uso medicinal dessa substância já remonta a quase meio século, tendo se iniciado na área oftalmológica, no tratamento do estrabismo e do blefaroespasmo (espasmos da pálpebra).

Desde o início da década de 1970 que pesquisadores investigam as propriedades “relaxantes” da toxina na prática clínica. Após muitos estudos e testes em animais, o uso da TB em humanos ganhou força a partir da década de 1980, tendo chegado ao campo da estética somente no início da década de 1990.

NÍVEL A DE EVIDÊNCIA

Hoje, quando falamos em “Nível A de Evidência” da toxina botulínica para o tratamento da espasticidade, isso significa, em termos médicos, que essa terapêutica deve ser referida pelos profissionais que cuidam desses casos como alternativa NÚMERO UM para tratar esses quadros. Fica, porém, a critério da família alinhar ou não com essa proposta.

É importante ter ciência ainda de que o profissional que indica e fala sobre essa possibilidade terapêutica nem sempre será o mesmo que irá realizá-la. As aplicações de toxina botulínica na área neurológica só podem ser feitas por médicos (em geral, neurologistas, neuropediatras ou fisiatras) devidamente treinados e habilitados nesse campo.

COMO É A AÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA

A toxina botulínica é produzida por uma bactéria chamada Clostridium botulinum e purificada em laboratório. Quando administrada em doses precisas e em locais específicos do corpo humano, essa substância promove um “relaxamento” muscular, sendo, por isso, tão eficaz no tratamento de quadros como a distonia e a espasticidade.

As aplicações são feitas diretamente sobre os músculos afetados, seguindo protocolos específicos.

No caso da espasticidade, o grande objetivo é diminuir a rigidez muscular, amenizando, assim, a dor e permitindo um melhor controle/uso do membro afetado, além de ajudar a prevenir (ou pelo menos tornar menos severas) deformidades advindas da hipertonia muscular. Hoje, o consenso é de que as intervenções sejam feitas o mais precocemente possível, tão logo sejam observados os sinais na criança.

Já as distonias são marcadas por contrações involuntárias e repetitivas da musculatura, causando grande fadiga física e uma série de outras dificuldades para o paciente, que não tem controle sobre esses movimentos. Da mesma forma, a toxina botulínica age “bloqueando” os impulsos anormais do cérebro sobre os grupos musculares tratados.

Em geral, o efeito da substância costuma ser mais perceptível cerca de duas semanas após a aplicação, sendo que a sua duração total varia entre quatro a seis meses, em média. Após esse período, costuma ser necessária uma nova aplicação. Porém, cada caso precisa ser avaliado individualmente, conforme as respostas dadas pelo paciente e as suas condições gerais de saúde.

É importantíssimo que a família saiba também que a dosagem não é igual para todos os pacientes. A dose, assim como o intervalo de aplicações, varia conforme o quadro apresentado por cada indivíduo, sendo muito importante o feedback familiar a respeito do tratamento – por essa razão, na Clínica Vita, temos também uma política de acompanhamento de Enfermagem, para a troca de informações com a família, no período entre as consultas.

OLHAR REABILITADOR E MULTIDISCIPLINAR

Não podemos falar em tratamento com toxina botulínica sem referir que, em paralelo, é fundamental um acompanhamento multidisciplinar do paciente com Paralisia Cerebral. As distonias e a espasticidade, muitas vezes, exigem também tratamento medicamentoso por via oral. Além disso, os trabalhos de Fisioterapia e Terapia Ocupacional costumam ser fundamentais para a evolução do paciente.

Conforme dito no início do texto, a terapêutica com a TB é um PONTO DE PARTIDA, essencial para colocar o paciente em condições de avançar. Portanto, uma vez realizadas as aplicações, há todo um trabalho pela frente, envolvendo uma série de estímulos e treinamentos que essa criança precisará receber para seguir o seu desenvolvimento, com a ativa participação da família e de toda uma equipe de profissionais.

O post Os benefícios da Toxina Botulínica nos quadros de Paralisia Cerebral apareceu primeiro em Dra. Simone Amorim.

Os problemas neuromusculares e os distúrbios do movimento na Paralisia Cerebral exigem grande atenção, para evitar maiores complicações e melhorar o estado físico geral do paciente

Esses dois termos, que logo entram para o vocabulário dos pais, fazem parte do universo de quem lida diretamente com um quadro de PC, por estarem entre os principais problemas motores que acometem os pacientes.

Contudo, tão relevante quanto saber o significado dessas denominações clínicas, é ter a consciência sobre a importância da sua devida identificação diagnóstica e, principalmente, das intervenções precoces sobre esses quadros. Isso sim faz toda a diferença para minimizar os impactos desses distúrbios do movimento na qualidade de vida, no crescimento e no desenvolvimento da criança.

INCIDÊNCIAS E IMPLICAÇÕES

A espasticidade (hipertonia muscular, que dificulta ou impede os movimentos) é a comorbidade mais recorrente na Paralisia Cerebral, ocorrendo numa média de 80%  dos casos. A distonia (contrações musculares involuntárias e intermitentes, levando a movimentos e/ou posturas anormais), por sua vez, acomete de 10% a 20% dos pacientes. Os dois quadros também podem coexistir.

Ambas as situações podem comprometer muito o bem-estar, a saúde e a qualidade de vida do paciente, gerando problemas e desconfortos como:

• Dor
• Esgotamento físico (e, consequentemente, emocional);
• Menor condição para aquisição de habilidades que contribuem para o ganho de autonomia;
• Dificuldades no manejo pelos cuidadores;
• Maior dificuldade para as atividades terapêuticas;
• Condicionamentos posturais que favorecem as complicações de saúde (como broncoaspirações, pneumonias, escaras, etc.);
• Piores condições para a inclusão social;
• Maior risco de evolução com alterações posturais (desvios ósseos), que, muitas vezes, implicam na necessidade de procedimentos cirúrgicos.

INTERVENÇÕES PRECOCES

Hoje não restam dúvidas de que se tratarmos de forma precoce e adequada a espasticidade e a distonia, as crianças evoluem com graus menos graves de comprometimento. Isso exige um olhar reabilitador e individualizado para cada caso.

Para tanto, precisamos ter duas noções claras em mente:

1) A de que é preciso estar SEMPRE em busca do que se fazer para melhorar as condições e a qualidade de vida de um paciente com Paralisia Cerebral;
2) A de que NÃO há “receita de bolo” nessas situações, pois cada caso é único e diversas variáveis devem ser levadas em conta na hora de escolher as melhores condutas em cada situação.

TRATAMENTOS COM OS MELHORES NÍVEIS DE EVIDÊNCIA

O tratamento com toxina botulínica para a espasticidade (mais sobre o tema aqui no link) tem o que em Medicina chamamos de “Nível A de Evidência”. Isso significa que essa conduta foi amplamente testada e comprovada por estudos robustos, devendo ser uma alternativa terapêutica proposta para as famílias. Nas distonias (aqui neste link falo especificamente disso), essa substância também é utilizada, com excelentes resultados.

Sendo assim, a toxina botulínica (ou Botox, nome comercial pelo qual a substância é mais conhecida) é considerada hoje uma das frentes de ação mais importantes para os pacientes com Paralisia Cerebral – essa é uma questão que merece ser aprofundada, ficando como tema para o nosso próximo post aqui no blog.

Tratamento com toxina botulínica (Botox): Nível A de Evidência para os casos de espasticidade e grande eficácia também na distonia

Mas um ponto que sempre enfatizo para os pais e no qual insisto em todo conteúdo informativo que faço sobre Paralisia Cerebral, é o da importância da multidisciplinaridade (aqui neste artigo falo especificamente sobre isso) no acompanhamento dos pacientes. Há toda uma gama de possibilidades terapêuticas viáveis e desejáveis distribuídas entre várias áreas da saúde, que se complementam, potencializando e otimizando resultados.

Falando especificamente da espasticidade e da distonia, não podemos deixar de referir a o caráter essencial dos trabalhos nas áreas de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. A Fonoaudiologia também é importantíssima, em inúmeros casos.

São diversas as técnicas e as linhas de trabalho existentes, assim como as possibilidades de interação e intercâmbio entre as áreas de conhecimento. Dentre as variáveis para eleger o melhor programa de tratamento para cada situação, estão questões como: o quadro clínico específico da criança, as demais terapias em curso e o acesso da família aos recursos propostos – é normal que o grupo familiar seja convocado a realizar adequações no ambiente doméstico e que receba capacitação para ajudar a promover os estímulos de que a criança precisa.

O tratamento medicamentoso, conduzido pelo neurologista infantil, também é uma realidade na grande maioria dos casos. Hoje porém trabalhamos para que esse uso seja o mais racional e assertivo possível, buscando poupar a criança dos efeitos colaterais inerentes ao uso de medicações.

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O post Espasticidade e distonia: realidades a se enfrentar na Paralisia Cerebral apareceu primeiro em Dra. Simone Amorim.

Em geral, o neurologista infantil que coordena o tratamento procura oferecer o máximo de esclarecimentos e orientações possíveis (ou pelo menos é assim que deveria ser!).

Mas sabemos também que os pais não se limitam a isso. Eles “arregaçam as mangas” e vão em busca de mais informações. Afinal, na grande maioria das vezes, existe neles um desejo natural de alargar os conhecimentos sobre o assunto e de seguir sempre em busca de notícias que possam apontar para melhores hipóteses na condução do tratamento.

Ciente dessa realidade e visando atender também o pedido de muitos pais de fora de São Paulo, que me procuram nas redes sociais, solicitando explicações e dicas, eu me comprometi em publicar aqui no blog uma série de textos, abordando algumas das principais dúvidas que recebo. Grande parte delas passa pela necessidade de entender o que vem a ser realmente a Paralisia Cerebral, compreendendo melhor as suas classificações e percebendo o que é possível esperar desse quadro clínico.

Portanto, é por este conjunto básico de conceitos que iremos começar:

O QUE É PARALISIA CEREBRAL?

Paralisia Cerebral é o termo genérico usado para um quadro que, clinicamente, chamamos de encefalopatia crônica não progressiva. Ele indica que em alguma área do cérebro (encéfalo) há alguma lesão/problema (patia) permanente (crônica), que não progredirá ao longo da vida (não progressiva). Essa lesão, por sua vez, causa (ou pode vir a causar) problemas de desenvolvimento (alterações motoras, cognitivas e comportamentais) e, em muitos casos, também a epilepsia.

QUAIS AS CAUSAS DA PARALISIA CEREBRAL?

A prematuridade é um fator de risco para a Paralisia Cerebral, mas isso NÃO quer dizer que todos os bebês prematuros tenham PC

As causas da Paralisia Cerebral são as mais variadas, sendo que, dentre as principais, podemos citar:

• Malformaçõess cerebrais ou da coluna espinhal;
• Problemas durante a gestação (como doenças e infecções sofridas pela mãe)
• Complicações durante o parto;
• Partos prematuros;
• Icterícia neonatal grave;
• Infecções do sistema nervoso central (como as meningites, por exemplo) sofridas pela criança ao longo da primeira infância;
• Traumatismos;
• Acidente vascular cerebral (AVC) na infância;
• Semi-afogamento durante a infância.

*É importante ressaltar, contudo, que, na maioria desses casos, estamos falando de POSSÍVEIS causas, a serem confirmadas apenas após uma criteriosa investigação diagnóstica. O simples fato da criança passar por qualquer um desses eventos NÃO é uma sentença de que ela sofrerá uma Paralisia Cerebral.

ATÉ QUE IDADE PODE OCORRER A PARALISIA CEREBRAL?

O agravo cerebral que determina a PC ocorre na gestação, no parto ou ao longo da primeira infância e perdura por toda a vida

A Paralisia Cerebral é um quadro estabelecido durante o período gestacional ou na primeira infância, mas que, devido ao seu caráter crônico, irá perdurar por toda a vida – ou seja, a lesão cerebral sofrida não irá regredir com o avanço da idade, mas também não irá aumentar.

COMO SE CLASSIFICA UMA PARALISIA CEREBRAL?

Três grandes critérios são utilizados para classificar a Paralisia Cerebral: o padrão motor, a topografia e o grau de comprometimento

1) PELO PADRÃO MOTOR (pelos tipos de comprometimentos causados a nível cerebral, que irão comprometer os movimentos da criança):

• Espástica (contração/ hipertonia muscular involuntária / rigidez muscular);
• Discinética (movimentos involuntários, que independem da vontade do paciente; são repetitivos, pioram com a intenção do movimento e podem levar a alterações posturais). Nesse grupo estão os distúrbios do movimento, como as distonias, a coreia e a atetose, por exemplo;
• Atáxica (pouco ou total descontrole muscular para realizar movimentos voluntários, como andar ou pegar objetos – o paciente e muito descoordenado);
• Hipotônica (diminuição do tônus muscular).

*Esses padrões motores muitas vezes coexistem e se sobrepõem, sendo necessária uma atenta observação do paciente, para compreendermos as suas manifestações clínicas e determinar quais as melhores medidas terapêuticas a serem propostas.

2) PELA TOPOGRAFIA (a região do corpo afetada aponta a área do cérebro onde está a lesão):

• Hemiparesia (metade inferior ou superior do corpo é atingida pela disfunção);
• Monoparesia (um membro é afetado, seja membro superior ou inferior);
• Tetraparesia (o paciente tem os quatro membros afetados);
• Diplegia/diparesia (termos usados para designar dois membros afetados, em geral os inferiores).

3 ) PELO GRAU DE COMPROMETIMENTO

Os níveis de comprometimento gerados pela Paralisia Cerebral variam muito de pacientes para pacientes. Dois pacientes com uma lesão na mesma área do cérebro podem apresentar comprometimentos diferentes. O nível de comprometimento é avaliado, então, conforme a sua extensão e gravidade, levando muito em consideração o grau de autonomia daquela criança para os padrões da sua idade. Os especialistas utilizam uma escala de 1 a 5 para determinar o grau de comprometimento. Geralmente, o grau ou nível não muda com o tempo: quanto menor o grau de autonomia, maior o nível de comprometimento.

QUE COMORBIDADES ACOMPANHAM A PC?

O tratamento das comorbidades associadas à Paralisia Cerebral é fundamental para garantir a qualidade de vida do paciente

Essa é uma questão muito importante a ser entendida pelas famílias: o termo comorbidade designa a presença de duas ou mais doenças, que coexistem. No caso da Paralisia Cerebral, existem alguns quadros que sabemos ter um grande potencial de surgirem em comorbidade, e que exigem a nossa atenção, para serem devidamente tratados, tão logo se manifestem, dando ao paciente melhores condições para a sua evolução. Devemos destacar:

• Dor: as estatísticas mostram que 3 a cada 4 pacientes com PC vão apresentar dor em algum momento, em algum local. Embora ainda haja muito a ser estudado e descoberto em relação à dor associada à Paralisia Cerebral, é mais do que razoável pensarmos na alta probabilidade dela aparecer em um indivíduo que convive com sérios comprometimentos musculoesqueléticos (tais como: músculos encurtados, hipertônicos, movimentos involuntários, etc.) e que está condicionado em seus movimentos;
• Espasticidade: é o quadro caracterizado pelas contrações exageradas dos músculos (causando, em consequência, uma série de outros problemas, como a dor e a obstipação intestinal). É uma das manifestações mais recorrentes nos pacientes com PC, sendo que a falta de um tratamento adequado impacta diretamente no bem-estar, na qualidade de vida e na evolução dos pacientes;
• Distonias: também são distúrbios do movimento muito recorrentes, caracterizados pela presença de movimentos involuntários e repetitivos. Sem tratamento, essas manifestações comprometem muito a qualidade de vida, levando a um grande esgotamento físico e emocional (do paciente e também dos cuidadores);
• Sialorreia: caracterizada pela incapacidade da pessoa de engolir toda a saliva produzida ou por uma maior salivação, devido ao uso contínuo de determinados medicamentos – principalmente medicações anticonvulsivantes. Nesses casos, a saliva pode tanto ficar continuamente sendo extravasada pela boca (o paciente baba), como ficar concentrada na garganta, aumentando os riscos de broncoaspiração (que por sua vez aumenta os riscos de pneumonia);
• Epilepsia: ela atinge 1 em cada 4 pacientes com PC, sendo que o grau de intensidade varia muito, podendo ir de crises mais leves até às epilepsias de difícil controle;
• Deficiência intelectual: uma lesão cerebral não significa necessariamente a existência de déficit cognitivo. Contudo, estatisticamente, vemos que isso acontece em cerca de 50% dos casos. Uma vez presente, esse déficit precisa ser entendido e as terapias de suporte possíveis devem ser proporcionadas, para propiciar a essa criança as melhores condições possíveis para o seu desenvolvimento, dentro de suas possibilidades.

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